Principi

Di seguito sono esposti i principi fondativi del Servizio Universale alla Salute.

Da sanità a salute

A partire dalla fine del XIX secolo e l'inizio del XX, i servizi sanitari sono stati costruiti attorno a elementi di carattere fisiologico, che definiscono il corpo umano sulla base di caratteristiche di "funzionamento". La necessità di correggere corpi patologicamente disfunzionali, nell'interesse delle costruzioni culturali dominanti, ha definito la "sanità" come l'insieme degli strumenti che lo Stato attua per offrire un servizio di cura, quest'ultima intesa come processo di "normalizzazione" finalizzato a riportare le persone al lavoro e alla produttività. L'ideologia neoliberale ha esasperato questi connotati, e oggi "sano" è sempre più spesso sinonimo di "normale". Allo stesso modo, emerge con chiarezza la distinzione tra patologia e malattia: la prima, descritta nella sua costruzione culturale che l'Occidente riferisce quasi esclusivamente ad alterazioni biologiche del corpo, appare sempre più disconnessa dal reale "sentirsi malati".

Il riferimento al campo dell'antropologia medica si presenta come irrinunciabile e ci chiama dunque a progettare una riforma rivoluzionaria articolata attorno al concetto di "salute". Rispetto alla sanità, il concetto di salute è stato definito dall'OMS nel 1948 come «stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia o infermità». La centralità della salute ci ha indotto a modificare il nome del Servizio Sanitario Nazionale in "Servizio Universale alla Salute" (SUS), ma l'intento non si limita alla definizione del 1948: il concetto di salute deve essere esasperato fino alla piena realizzazione della felicità, intesa come capacità di perseguire il proprio libero desiderio oltre le costruzioni culturali riferite alle condizioni di fisiologia e di patologia.

Centralità dei bisogni

Il servizio alla salute deve essere orientato in modo innovativo ai bisogni, riconosciuti nella loro molteplicità che emerge dall’esperienza unica e irripetibile di ogni singolo essere umano. Ciò comporta un’inversione della metodologia di progettazione: non più decisa gerarchicamente da un vertice che stabilisce le forme più adatte di organizzazione ed erogazione, ma, al contrario, sviluppata a partire dal territorio, dagli individui e dall’esperienza viva di coloro che, in diversa forma e ruolo, attraversano gli spazi della salute.

Concepire i bisogni come cornice teorica di riferimento per il Servizio Universale alla Salute offre tre opportunità. La prima è la possibilità di guardare alle persone come ai veri protagonisti del servizio alla salute: essendo i bisogni la forma base con cui ci relazioniamo alla realtà, utilizzarli come concetto-guida nell’analisi progettuale e nella realizzazione effettiva costituisce un imprescindibile elemento di inclusività, che concepisce la persona come elemento centrale del Servizio Universale alla Salute.

In secondo luogo, il quadro concettuale dei bisogni permette di guardare agli individui in maniera olistica, come organismi complessi e segnati da un’irriducibile molteplicità, superando la schematica parzialità degli approcci contemporanei. Attraverso il concetto di bisogno, si può interpretare il vasto campo delle richieste che le persone pongono come un insieme variegato e denso di informazioni, utile a una migliore comprensione della salute generale della popolazione. Ciò significa, in pratica, andare oltre le singole e specifiche prestazioni sanitarie, per adottare un approccio più ampio: un approccio che guardi ai fattori e ai comportamenti a rischio a cui l’individuo è sottoposto nel corso della vita e alla loro prevenzione, in parallelo all’analisi della patologia – la quale costituisce, invece, il campo preponderante della sanità attuale.

Infine, la coscienza della natura socio-storicamente determinata dei bisogni permette di guardare agli individui come entità mutevoli, le cui richieste e necessità sono costantemente in evoluzione e cambiamento. Il bisogno si configura non come un dato ineluttabile, ma come dimensione contingente che sorge dalle particolari coordinate (sociali, sanitarie, psicologiche, ecc.) di vita di un soggetto.

Da queste considerazioni scaturisce intrinsecamente l'esigenza di un modello di servizio alla salute di tipo territoriale e di prossimità, organizzato capillarmente fino alla dimensione domiciliare. Tale approccio si realizza attraverso una trasformazione radicale dell'attuale organizzazione e, di conseguenza, della relazione tra operatori sanitari e cittadini. Attualmente è il cittadino bisognoso a doversi recare presso le strutture sanitarie. Il Servizio Universale alla Salute, al contrario, inverte questo percorso di soddisfazione del bisogno: gli operatori sanitari assumono un ruolo attivo nel farsi carico dei bisogni di salute delle persone, assistendole prevalentemente nel contesto domestico. Questa innovazione eleva e riqualifica la relazione tra servizio alla salute e cittadini, garantendo un accompagnamento continuativo che elimini ogni forma di insicurezza e abbandono.

Pubblico, universale e gratuito

Il Servizio Universale alla Salute si caratterizza per una natura integralmente pubblica. Con l'aggettivo "pubblico" non ci riferiamo meramente a una dimensione statale, bensì alla sua essenza di bene comune (res publica). La Costituzione italiana opera una chiara distinzione concettuale tra Stato e Repubblica, privilegiando sistematicamente – negli articoli fondamentali – il riferimento alla Repubblica anziché allo Stato. Coerentemente, l'articolo 32 sancisce che è la Repubblica a tutelare la salute quale diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività.

In conformità a questi principi, il nostro modello esclude qualsiasi erogazione di attività sanitaria da parte di soggetti o strutture private finanziate attraverso il Fondo Sanitario Nazionale. La scelta di precludere ogni forma di privatizzazione del Servizio Universale alla Salute nasce da un'evidente constatazione: l'interesse del servizio pubblico, anche sotto il profilo economico, risiede nella salute della collettività e nella prevenzione delle patologie. Al contrario, la logica privata è per sua natura orientata al profitto: il suo fine non è la salute, bensì la malattia, dalla quale trae fonte di remunerazione. Pertanto, affidare la salute al settore privato conduce inevitabilmente a esiti disastrosi per la salute stessa.

Il diritto alla salute deve essere garantito universalmente, non solo da un punto di vista formale ma sostanziale, predisponendo in maniera attiva le condizioni che ne permettano una concreta affermazione. Ciò significa che il diritto alla salute supera qualsiasi contrapposizione di tipo etnico, di genere, di condizione sociale e territoriale: a chiunque deve essere riconosciuto tale diritto, senza limite alcuno. Il principio di universalità deve essere concepito come un "ideale trascendente", sempre teso al proprio miglioramento e spinto dall'impulso a disfarsi dei propri limiti: ciò comporta che il diritto alla salute non debba essere circoscritto a ciò che oggi è definito come bisogno, ma debba essere aperto ad assorbirne nel tempo ogni trasformazione, in una progressione crescente che tende al soddisfacimento di qualsiasi bisogno di nuova generazione, anche di quelli che non conosciamo ancora o che sorgeranno in futuro.

L’ondata mercificatoria del neoliberismo ha ridotto il servizio ad una mera prestazione, erogata come corrispettivo del pagamento di un prezzo all’interno delle logiche della proprietà, del profitto e dell’accumulazione del capitale. La sola presenza di uno solo di questi elementi, seppure in minima intensità, lede gravemente e in maniera intollerabile l’autentica vocazione del servizio alla salute, che, attraverso la cura dell’altro, contribuisce allo sviluppo dei caratteri più meravigliosi delle relazioni umane. La gratuità totale del Servizio Universale alla Salute rappresenta un principio di riferimento irrinunciabile per un progetto radicalmente rivoluzionario del servizio alla salute.

Democrazia sanitaria

La legge 833/78 conteneva in sé un principio rivoluzionario: l’articolazione per Unità Sanitarie "Locali" delineava un processo di decentralizzazione che tentava di avvicinare il servizio sanitario alle necessità territoriali. Le Unità Sanitarie Locali erano gestite con modalità più o meno democratiche. Tuttavia, le successive deviazioni operate dal neoliberismo – in particolare attraverso la legge 502/92 e la legge 229/1999 – hanno riterritorializzato il servizio sanitario secondo dinamiche spiccate di centralizzazione e gerarchizzazione, trasformando le Unità Sanitarie Locali in Aziende Sanitarie Locali e spazzando via ogni forma di democrazia, demandando il potere alla figura monocratica del direttore generale.

Una riforma rivoluzionaria del servizio sanitario, che ambisca a proiettare la propria innovazione sugli anni a venire, non deve solo ritornare ai principi originari del ’78: occorre accelerare il processo democratico intrinsecamente presente nel concetto di decentralizzazione, programmando una transizione da istituzioni gerarchiche a istituzioni “nomadi".

Mentre un’istituzione gerarchica – o "sedentaria" – si configura come un circuito rigido e standardizzato, incapace di cogliere le differenze dei desideri della popolazione che amministra, un’istituzione nomade si caratterizza per la relazionalità aperta, che rappresenta la forma di organizzazione di un gruppo che tende a soddisfare i propri bisogni.

Le istituzioni sedentarie sono quelle in cui la struttura si presenta rigida, solida, inamovibile. Sono costituite da barriere e regole stringenti che disciplinano con estrema coercizione i processi interni. Tali elementi sono ben visibili persino nelle espressioni architettoniche delle strutture: ospedali, scuole, carceri e caserme sono praticamente indistinguibili dal punto di vista architettonico.

All’opposto, nelle istituzioni nomadi non vi sono strutture rigide che determinano i processi dall’alto, ma sono i processi stessi a plasmare le strutture. Si tratta di istituzioni sostanzialmente democratiche, in cui il desiderio partecipa attivamente ai processi decisionali di ciò che le attraversa. Ogni voce ha spazio di muoversi e può, nella relazione con gli altri, contribuire a generare anche l’espressione architettonica dell’istituzione stessa.

Questa articolazione ricontestualizza codici e tecnologie già presenti, operandone un’applicazione democratica e collettiva. Il concetto di "nomadismo" ci chiama dunque a programmare il servizio alla salute del futuro nelle logiche di un dibattito democratico permanente, che ponga gli operatori, i pazienti e i cittadini in un dialogo attivo e capace di delineare, attraverso la loro relazione, le modalità di gestione del servizio alla salute. La riconfigurazione del Servizio Universale alla Salute esige il recupero di una grande capacità di democrazia, intesa come capacità di autogestione, attraverso consigli sia territoriali che ospedalieri nei quali sono rappresentati i cittadini, i pazienti e gli operatori sanitari, in grado di recepire le necessità del territorio grazie all’organizzazione capillare e di prossimità.

Non sostenibilità

Tutte le università, i centri studi, le organizzazioni che si occupano di organizzazione sanitaria, che sono comunque di matrice neoliberista, iniziano qualsiasi corso di formazione, qualsiasi analisi, qualsiasi commento mettendo al primo punto il fatto che le risorse sono limitate. Si assume cioè sempre che le risorse siano limitate, dunque bisogna fare delle scelte alle quali neanche la sanità si sottrae; cioè la sanità è sottoposta a vincoli di sostenibilità economica; cioè neanche la sanità può sottrarsi alle logiche economico-finanziarie, e ciò comporta che la salute viene ridotta a una qualsiasi merce.

Contrariamente a questa impostazione neoliberista, noi ci poniamo la domanda “Quali sono le risorse giuste per il Servizio Sanitario Nazionale?” —> e non possiamo che rispondere “quelle che servono”. Il concetto di sostenibilità non è definito aprioristicamente, ma è il prodotto di scelte politiche. È sostenibile ciò che un Paese decide/assume come sostenibile. Ciò è dimostrato dalle differenze notevoli nelle percentuale di spesa sanitaria in rapporto al PIL tra i Paesi: ogni Paese decide cosa è una spesa sostenibile. Dunque il nostro progetto di Servizio Sanitario Nazionale è “non sostenibile” se considerato dal punto di vista del concetto mainstream di sostenibilità che sottomette che la salute a vincoli economici. Noi riteniamo invece che la spesa sanitaria debba essere svincolata da qualsiasi vincolo economico e debba essere speso “ciò che serve” per la migliore salute della popolazione.

L’impostazione neoliberista, predominante nelle università e nei centri studi che si occupano di organizzazione sanitaria, fonda qualsiasi analisi o corso di formazione su un assioma iniziale: le risorse sono limitate. Da questo postulato discende la necessità di compiere scelte, a volte drastiche, alle quali nemmeno la sanità può sottrarsi. In tale prospettiva, il settore sanitario viene così assoggettato a stringenti vincoli di sostenibilità economica, finendo per essere governato da logiche finanziarie che, di fatto, riducono la salute a una mera merce. Contrariamente a questa visione, il nostro approccio rovescia la prospettiva di partenza. La domanda fondamentale che ci poniamo non è “Quanto possiamo permetterci di spendere per la sanità?”, bensì “quali sono le risorse da destinare al servizio sanitario nazionale?”. La risposta non può che essere una: “quelle che sono necessarie”. Il concetto di sostenibilità, infatti, non è un dato assoluto o definito a priori, ma è il prodotto di precise scelte politiche.

Un Paese decide cosa sia sostenibile, come dimostrano le notevoli differenze nella percentuale di spesa sanitaria pubblica in rapporto al PIL tra le diverse nazioni. Pertanto, il nostro progetto di Servizio Universale alla Salute è intenzionalmente “non sostenibile” se valutato attraverso la lente distorta del concetto mainstream di sostenibilità, che subordina il diritto alla salute a calcoli economici. Noi sosteniamo, al contrario, che la spesa sanitaria debba essere libera da qualsiasi vincolo economico predeterminato e che per garantire la migliore salute possibile alla popolazione debba essere investito, semplicemente, quanto è necessario.